Nahlásenie nežiaducich účinkov

HLÁSENIE NEŽIADUCEHO ÚČINKU

STRUČNÝ POPIS NEŽIADUCEHO ÚČINKU:* DÁTUM VÝSKYTU PODOZRENIA NA NEŽIADUCI ÚČINOK:*

MENO:*

POHLAVIE

MUŽ ŽENA

DÁTUM NARODENIA (STAČÍ LEN ROK):*

TELEFÓN:* E-MAIL:*

ADRESA: * DOPLŇUJÚCE INFORMÁCIE O ZDRAVOTNOM STAVE (CHRONICKÉ OCHORENIE, ALERGIE, TEHOTENSTVO,…)::

NÁZOV LIEČIVA::*

PRÍPRAVOK PODÁVANÝ OD: PRÍPRAVOK PODÁVANÝ DO:

UŽÍVANÁ DENNÁ DÁVKA: ČÍSLO ŠARŽE:

ĎALŠIE, SÚČASNE UŽÍVANÉ LIEČIVÁ::

ODOZNELA REAKCIA PO VYSADENÍ LIEČIVA:

OBJAVILA SA REAKCIA ZNOVU PO OPÄTOVNOM NASADENÍ LIEČIVA: