Nahlásenie nežiaducich účinkov

HLÁSENIE NEŽIADUCEHO ÚČINKU

STRUČNÝ POPIS NEŽIADUCEHO ÚČINKU: * DÁTUM VÝSKYTU PODOZRENIA NA NEŽIADUCI ÚČINOK: *

MENO: *

POHLAVIE *

MUŽ ŽENA

DÁTUM NARODENIA (STAČÍ LEN ROK): *

TELEFÓN: *

E-MAIL: *

ADRESA: * DOPLŇUJÚCE INFORMÁCIE O ZDRAVOTNOM STAVE (CHRONICKÉ OCHORENIE, ALERGIE, TEHOTENSTVO,…):: *

NÁZOV LIEČIVA: *

PRÍPRAVOK PODÁVANÝ OD: * PRÍPRAVOK PODÁVANÝ DO: *

UŽÍVANÁ DENNÁ DÁVKA: *

ČÍSLO ŠARŽE: *

ĎALŠIE, SÚČASNE UŽÍVANÉ LIEČIVÁ:: *

ODOZNELA REAKCIA PO VYSADENÍ LIEČIVA: *

OBJAVILA SA REAKCIA ZNOVU PO OPÄTOVNOM NASADENÍ LIEČIVA: *